Каждый год, по решению ВОЗ, в конце ноября отмечается Всемирный день борьбы против рака поджелудочной железы (РПЖ) — одного из самых агрессивных онкологических заболеваний. Известно, что РПЖ, как и любая онкология, не возникает внезапно -как правило, это результат длительного воспалительного процесса. Как не пропустить первые признаки заболевания и можно ли его предотвратить? Какие современные методы диагностики и лечения заболеваний поджелудочной железы — самые эффективные? Над чем работают сегодня ученые и врачи и каких прорывов в борьбе с раком поджелудочной железы стоит ожидать? Об этом в эксклюзивном интервью для «СП» рассказал руководитель Центра эндохирургии федеральной сети клиник экспертной онкологии «Евроонко», доктор медицинских наук, врач-эндоскопист Михаил Бурдюков.
«СП» : — Михаил Сергеевич, как пациенту понять, что у него болит не просто «живот», а именно поджелудочная железа?
— На ранней стадии заподозрить наличие проблемы с поджелудочной железой удается не часто. Как правило, это происходит случайно, если, например, пациент долго лечит гастрит или язву, а эффекта нет — тогда гастроэнтеролог принимает решение сделать еще и УЗИ поджелудочной железы. В большинстве случаев на УЗИ будут обнаружены изменения, пусть даже минимальные. Но это уже повод провести более тщательное обследование. Правда, куда чаще формальное отношение преобладает и среди коллег с их огромными нагрузками, и среди самих пациентов. Они продолжают лечить желудок, пить таблетки, которые до поры до времени помогают приглушить болевой синдром, но даже не пытаются разобраться в истинных причинах этого болевого синдрома. Это серьезная проблема.
«СП» : — Но, говорят, когда начинает болеть поджелудочная — не заметить это нельзя. Адская боль не дает ни дышать, ни жить!
— Есть два механизма возникновения боли в поджелудочной железе. В первом случае возникший дискомфорт за три-пять лет, усиливаясь, наконец достигает такого болевого порога, что пациент начинает задумываться, а не сходить ли ему к врачу. Такой вариант более характерен при развитии хронического панкреатита. А острый панкреатит в подавляющем большинстве случаев возникает при пищевых злоупотреблениях, несоблюдении диеты. Например, так хорошо отметил вчера праздник — а наутро проснулся от сильнейшей боли в животе. Причем именно алкоголь не обязательно является причиной острого панкреатита. Ею может быть и острая либо жирная пища, переедание, сочетание несочетаемого.
Зато хронический панкреатит может как раз быть связан с длительным употреблением алкоголя, либо срабатывает наследственный фактор. Также хронический панкреатит возникает вследствие желчнокаменной болезни. Так или иначе — и острый, и хронический панкреатит — это достаточно серьезные заболевания с крайне выраженным болевым синдромом. От осложнений острого панкреатита люди нередко погибают.
«СП» : — Какие еще симптомы могут указывать на то, что поджелудочная железа не в порядке?
— О своем состоянии она может сигнализировать не только наличием болевого синдрома. Поджелудочная железа — один из ключевых участников пищеварительного процесса. Кроме того, это также орган эндокринной системы, вырабатывающий инсулин. При хроническом воспалении может развиться ферментная недостаточность, когда пища не переваривается правильно с помощью тех ферментов, которые вырабатывает поджелудочная железа. Симптомом этого является диарея.
С другой стороны, сахарный диабет второго типа, который развивается с возрастом, может являться следствием нарушения функции поджелудочной железы из-за ее хронического воспаления.
— Без правильного, грамотного врача даже лучший метод — это лишь половина успеха. Только врач может оценить реальное состояние поджелудочной железы, направив пациента на УЗИ. Но куда более точную информацию врач получит, воспользовавшись методом эндоскопической ультрасонографии, которая позволяет не только рассмотреть в мельчайших деталях этот орган, но и оценить, соответствуют ли обнаруженные изменения диагнозу «панкреатит». Сам процесс при эндоскопической ультрасонографии отчасти напоминает гастроскопию. При этом на кончике эндоскопа находится не только видеокамера, которая обычно используется при исследовании пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, но и миниатюрный ультразвуковой датчик с прекрасной разрешающей способностью, который максимально близко подводится к поджелудочной железе. Именно этот метод обладает наибольшей чувствительностью, позволяя выявить признаки, которые могут быть характерны для хронического панкреатита.
«СП» : — Это исследование можно пройти в России?
— Аппаратов для проведения эндоскопической ультрасонографии у нас в стране уже достаточно много, но готовых специалистов пока не хватает. И надо признать, широкого применения в клинической практике этот метод пока не нашел, несмотря на его колоссальную пользу для пациента.
Еще один важный диагностический метод — компьютерная томография (КТ). Сочетание этих методов — КТ и эндоскопической ультрасонографии — позволяет детально разобраться в состоянии поджелудочной железы и поставить точный диагноз.
«СП» : — Какую роль при диагностике поджелудочной железы играют не инструментальные методы?
— Эти методы часто недооценивают, и напрасно. Кстати, обратите внимание: если гастроэнтеролог назначит, помимо общего и биохимического анализа крови, еще и анализ
кала, в том числе на эластазу, то это именно тот специалист, на которого следует обратить внимание. А если он еще решит посмотреть гликированный гемоглобин, то есть сахарную кривую у пациента, то этот гастроэнтеролог действительно в теме, он точно понимает, о чем говорит с пациентом. И при таком комплексе обследований мы получим максимальную информацию о состоянии поджелудочной железы. Было бы ошибкой думать, что если врач назначает много исследований, то он либо ничего не понимает, либо просто занимается выкачиванием денег в коммерческой клинике. Информации много не бывает. И чем лучше пациент обследован, тем проще найти ключ к постановке правильного диагноза. А это залог хорошего, правильного лечения.
«СП» : — А как часто выявляются сегодня онкологические заболевания поджелудочной железы? Появились ли новые методы в лечении этого агрессивного вида рака?
— По официальной статистике на территории Российской Федерации выявляется примерно 10−15 случаев рака поджелудочной железы на 100 тысяч населения в год. Это очень грубые цифры, на мой взгляд. Действительно, мужчины заболевают чаще, чем женщины. И подавляющее большинство пациентов с раком поджелудочной железы погибают в течение года. Хотя в некоторых странах сегодня добиваются уже пятилетней выживаемости.
«СП» : — Почему?
— Это вопрос, на мой взгляд, скорее социальный. Ментальность в России такова, что, пока гром не грянет, мужик не перекрестится. К врачу идут, когда уже совсем невмоготу. Люди часто не понимают, зачем нужно проходить обследования, заниматься профилактикой. Кто-то удивляется: мол, всю жизнь не ходил к врачам и здоров был, а тут пришел — и на тебе, запущенная стадия рака… Мы так и не приучили себя периодически проходить обследования, скрининги, алгоритм которых хорошо прописан, соответствующие рекомендации разработаны и в нашей стране, и за рубежом.
«СП» : — На ваш взгляд, эндоскопические методы сегодня- это передовой край в диагностике и лечении в том числе рака поджелудочной железы?
— Если говорить об эндоскопической ультрасонографии, то существуют разные типы эндоскопов. Один из них я в своей практике никогда не применяю, считаю его недостаточно эффективным в том «поле», в котором я работаю. Но японские производители его до сих пор не снимают с производства. Они говорят, что именно он может быть использован в качестве скринингового метода для обнаружения раннего рака поджелудочной железы. Поэтому как и мысли, так и предпосылки для серьезного отношения к скринингу рака поджелудочной железы есть.
С помощью эндоскопических методов у пациентов, страдающих хроническим панкреатитом, который является одним из факторов риска развития рака поджелудочной железы, можно увидеть или заподозрить наличие онкологического заболевания на пока еще бессимптомном, не манифестирующем этапе.
«СП» : — В каком направлении, на ваш взгляд, можно ждать прорывов в диагностике и лечении рака?
— Сейчас большие надежды связаны с разработкой генетических маркеров. Думаю, в ближайшем будущем должен созреть какой-то диагностический план, который будет состоять из нескольких маркеров — предикторов рака поджелудочной железы. Они смогут с большей точностью предсказать либо вероятность развития рака поджелудочной железы, либо его наличие на самой ранней стадии. Эти методы, я считаю, будут наиболее перспективными в направлении скрининга рака поджелудочной железы.
По некоторым данным, которые описаны в медицинской литературе, время между первым приступом острого панкреатита и началом онкологического процесса — примерно год. Поэтому, если приступ острого панкреатита имел место — в течение года и далее нужно пристально наблюдаться. План наблюдения обговорить лично с доктором. Эндоскопическая ультрасонография должна быть одним из тех методов обследования, которые включены в план наблюдения.
У женщин, кстати, ситуация немного другая. Приступ острого панкреатита может быть вызван не хроническим панкреатитом, а кистозной опухолью поджелудочной железы, которая также может «переродиться» в рак. Вовремя выявить кистозную опухоль — это реальный шанс спасти человека и предотвратить развитие рака. И здесь также метод эндоскопической ультрасонографии является одним из лидирующих в постановке точного диагноза.
«СП» : — Каковы возможности эндоскопии у пациентов с проблемами поджелудочной железы?
— Моя специализация — эндоскопические методики, в данном контексте это проведение дифференциального диагноза патологических состояний поджелудочной железы, хронического панкреатита с опухолевыми новообразованиями, которые могут встречаться в поджелудочной железе. С помощью эндоскопических методов возможно проведение диагностики не только визуально, вмешательство может быть дополнено тонкоигольной пункцией патологического участка для получения материала и его гистологического и цитологического исследования. Это — золотой стандарт полноценной диагностики патологических очагов в поджелудочной железе.
Одним из осложнений рака поджелудочной железы является возникновение механической желтухи, которая сама по себе является жизнеугрожающим состоянием. Кроме того, механическая желтуха — это противопоказание как для проведения хирургической операции, так и для проведения химиотерапии. А эндоскопический метод разрешения механической желтухи является щадящим и позволяет пациентам в достаточно краткие сроки восстановиться и перейти к дальнейшему лечению.
При раке поджелудочной железы пациенты также нередко сталкиваются с такой проблемой как нарушение проходимости двенадцатиперстной кишки. Симптомы: тошнота, рвота, невозможность нормально усваивать пищу. Возможная помощь в такой ситуации — это постановка стентов в двенадцатиперстную кишку, которые обеспечивают адекватное прохождение пищи.
Третья составляющая, которая крайне актуальна для данной категории пациентов, это болевой синдром и его усиление по мере развития опухоли. Болевой синдром в такой ситуации может навредить пациенту даже больше, чем сам онкологический процесс. И стать одним из лидирующих симптомов ракового заболевания. В своей докторской работе я детально описал метод обезболивания таких пациентов под эндоскопическим контролем. Этот метод является дополнением к медикаментозному лечению болевого синдрома и может применяться при болевом синдроме не только у пациентов с раком поджелудочной железы, но и у пациентов с хроническим панкреатитом.
Таким образом, взаимодействие пациента и врача, информирование населения позволит вовремя заподозрить заболевание поджелудочной железы, а применение эндоскопических методов — выполнить качественную диагностику или лечебные вмешательства на малоинвазивном уровне.
